美国研究称半岁前使用抗生素哮喘危险增七成

哮喘的治疗方法-吸入性糖皮质激素适应症和临床应用

本文摘自李明华教授主编《哮喘病学》青岛市第五人民医院变态反应科李明华

有关哮喘的免疫治疗和脱敏治疗等其他内容可以点击右栏的《哮喘防治专栏》

(本文仅供临床医师参考,患者不宜自行根据本文诊治)

20多年临床实践证实,长期吸入糖皮质激素可以有效地控制除激素抵抗性哮喘以外各种类型慢性哮喘临床症状,在没有明显全身副作用情况下使哮喘缓解期大大延长甚至终生不发,就哮喘这种当前尚无治愈前景疾病来讲,吸入性糖皮质激素所取得这种长期控制症状疗效已是过敏性哮喘最好治疗结果,所以糖皮质激素吸入制剂已经成为防治各种类型中-重度慢性哮喘首选药物。给过敏性哮喘病人及时而适当地实施糖皮质激素吸入疗法,虽然不能改善病人特应性素质和彻底消除气道过敏性炎症而治愈哮喘,但可以有效地抑制气道过敏性炎症过程而避免过敏性哮喘情进一步发展。糖皮质激素吸入疗法主要在过敏性哮喘缓解期进行,也可用于哮喘急性期症状得到控制后维持治疗或帮助加快撤停全身使用糖皮质激素过程。糖皮质激素吸入疗法适应症主要有以下几方面:

一、适应症

(一)所有中-重度慢性哮喘和过敏性鼻炎哮喘综合症:

对于病情为中度以上慢性过敏性哮喘病人、过敏性鼻炎哮喘综合症患者,无论何种类型均应把糖皮质激素吸入疗法作为哮喘缓解期首选治疗措施。急性期也可作为控制气道过敏性炎症手段进行雾化吸入。

1.中度慢性哮喘临床特征

(1)喘息发作较频繁,每周哮喘发作在2次以上,每次哮喘发作可持续数小时至数天,经常需急诊治疗。

(2)发作间歇期亦可有轻微症状。

(3)发作时经常影响正常活动和睡眠。

(4)每月夜间哮喘发作次数>2次。

(5)发作间歇期肺通气功能(fev1或pef)是预计值60-80%,有症状时肺通气指标改变在20-35%之间,经积极治疗肺通气功能仍可恢复正常。

2.重度慢性哮喘临床特征

(1)症状持续存在并经常急性发作,时常需要住院或急诊。

(2)日常活动明显受限。

(3)频繁发作夜间或凌晨哮喘,明显影响睡眠。

(4)近期曾有危及生命大发作或哮喘持续状态。

(5)在缓解期肺通气功能(fev1或pef)即可低于预计值60%,发作时可低于预计值50%,即使经积极治疗后仍低于正常值。

(二)所有轻度持续性哮喘:

对于轻度持续性过敏性哮喘病人、过敏性鼻炎哮喘综合症也应给予较低剂量糖皮质激素吸入治疗。某些轻度过敏性哮喘病人因局部刺激症状而不能吸入色甘酸钠、尼多考米钠治疗者,或应用色甘酸钠、尼多考米钠等非类固醇抗炎药物或抗变态反应药物仍有症状轻度持续性过敏性哮喘病人,均应考虑低剂量吸入糖皮质激素。轻度持续性哮喘临床特征是: ①哮喘发作每周1-2次;②夜间发作每月1-2次;③fev1或pef是预计值80%,变异率在20-30%。

(三)激素依赖型哮喘:

对某些长期口服糖皮质激素而产生依赖过敏性哮喘病人,无论病情轻重均是吸入性糖皮质激素适应证,为了避免或减少全身应用糖皮质激素所带来严重副作用,应尽早配合使用吸入性糖皮质激素来逐渐完全取代或部分取代全身应用糖皮质激素。对于激素依赖型哮喘通常需要配合较高吸入剂量才能逐渐撤停全身糖皮质激素,在给药剂量相同情况下,即使高剂量(2mg/日以上)吸入性糖皮质激素,其全身副作用也大大减少。

(四)吸入β2-受体激动剂>2次/日者:

当过敏性哮喘病人因病情需要每日吸入速效β2-受体激动剂达2次以上者,提示气道过敏性炎症没有得到有效控制,应在吸入β2-受体激动剂同时配合吸入性糖皮质激素。已经吸入糖皮质激素治疗过敏性哮喘病人应增加每日吸入剂量。

(五)其他类型过敏性哮喘

包括过敏性支气管炎、过敏性鼻支气管炎、咳嗽变异性哮喘、运动性哮喘、阿司匹林哮喘和职业性哮喘。

根据国内外资料和笔者诊治过敏性哮喘多年临床经验,糖皮质激素吸入疗法可以控制除激素抵抗型哮喘以外任何类型哮喘,无论是变应性哮喘还是非变应性哮喘,无论是过敏性鼻炎哮喘综合症还是过敏性鼻支气管炎、无论是成人哮喘还是儿童哮喘均有显着疗效。鉴于即使轻度过敏性哮喘病人也持续存在气道过敏性炎症这一事实和吸入性糖皮质激素良好抗炎效应以及全身副作用极少特点,我们提倡应在过敏性哮喘程早期吸入性糖皮质激素,这是过敏性哮喘早期干预主要措施。中-重度过敏性哮喘病人应更及早地采用吸入性糖皮质激素来取代口服糖皮质激素。

二、临床应用

(一)确定吸入剂量

在确定病人为吸入性糖皮质激素治疗适应症后,临床医生面临最重要问题是确定给病人吸入糖皮质激素种类和吸入糖皮质激素初始剂量,并要根据病人对吸入性糖皮质激素反应来进一步确定维持剂量。临床医生可以根据病人吸入初始剂量后数项临床参数如症状记分、pef和气道反应性等来确定维持吸入量。对于过敏性鼻炎哮喘综合症和过敏性鼻支气管炎患者的剂量,由于治疗范围扩大,应该适当增加吸入剂量。各种吸入用糖皮质激素治疗哮喘的临床应用等效剂量评估见表27-3。

表27-3 各种吸入用糖皮质激素临床应用每日等效剂量评估

成年人
药物名称 低剂量 中等剂量 高剂量
二丙酸倍氯米松 200-500μg 500-1000μg > 1000μg
布地奈德 200-400μg 400-800μg > 800μg
氟尼缩松 500-1000μg 1000-2000μg > 2000μg
丙酸氟替卡松 100-250μg 250-500μg > 500μg
曲安奈德 400-1000μg 1000-2000μg > 2000μg
儿童
药物名称 低剂量 中等剂量 高剂量
二丙酸倍氯米松 100-400μg 400-800μg > 800μg
布地奈德 100-200μg 200-400μg > 400μg
氟尼缩松 500-750μg 1000-2000μg > 1250μg
丙酸氟替卡松 100-200μg 200-500μg > 500μg
曲安奈德 400-800μg 800-1000μg > 1200μg

 本表摘自gina方案p105。

研究已经明确证实预防过敏性哮喘急性发作和糖皮质激素吸入剂量有关,对于某些重度持续性哮喘可以通过高剂量吸入性糖皮质激素而逐渐停药或减量,显而易见,吸入性糖皮质激素副作用避免了过敏性哮喘反复发作,

(二)择时开始吸入糖皮质激素

 吸入性糖皮质激素疗效通常在吸入3-7天后开始出现,故在哮喘急性发作期吸入糖皮质激素不仅不能缓解哮喘症状,有时反而可以刺激气道而加重病情,因此吸入性糖皮质激素应在哮喘缓解期或急性期病情得到控制后开始进行,对处于急性发作期或病情不稳定病人,在吸入糖皮质激素最初3-7天仍需根据病情或配合使用支气管解痉剂或配合全身应用糖皮质激素。我们在临床上通常作法是根据病情不同阶段或严重程度采用不同给药方案:①在缓解期仅根据病情严重程度不同单纯吸入不同剂量糖皮质激素即可;②在病情不稳定期或发作期应首先配合吸入β2-受体激动剂,在吸入后10-20分钟待临床症状缓解和肺功能改善后再吸入糖皮质激素;③对于急性发作期病人可首先应用支气管扩张剂或短期全身应用糖皮质激素,待症状控制后或治疗同时配合吸入性糖皮质激素,通常在吸入糖皮质激素一周后开始逐渐撤停支气管扩张剂和全身糖皮质激素;④对于激素依赖性过敏性哮喘病人,应在口服强松和/或使用长效β2-受体激动剂同时吸入足量糖皮质激素,在配合治疗1-4周后,根据临床症状和肺功能指标再考虑逐一撤停口服强松或长效β2-受体激动剂。

(三)维持治疗及撤药方法

由于糖皮质激素吸入疗法仅仅是一种局部抗炎治疗,而过敏性哮喘则是一种伴有全身免疫功能紊乱气道过敏性炎症性疾病,单纯长期吸入糖皮质激素显然不能纠正病人全身免疫功能紊乱,因而也难以治愈过敏性哮喘。虽然通过吸入性糖皮质激素已大大减少了全身使用糖皮质激素副作用,但长期吸入性糖皮质激素几乎可以肯定会给病人带来一定依赖性,这种依赖性即使很小也会给停药带来一定困难。我们通过多年临床观察发现,大多数通过吸入性糖皮质激素治疗中度或重度过敏性哮喘病人,虽然吸入性糖皮质激素可有效地控制病情,但一旦停止治疗往往可很快复发,因此绝大多数病人需要不同时段维持治疗甚至长期维持治疗。当前一个较为重要发现是吸入性糖皮质激素并不会像皮肤局部用药可以引起局部组织萎缩退化,即使长期吸入也不会引起气道粘膜组织萎缩,这对需要长期吸入糖皮质激素过敏性哮喘病人来讲是非常重要。

有关糖皮质激素吸入疗法疗程究竟多长时间为宜仍有较大争议,以中度过敏性哮喘病人为例,大多数作者认为在吸入起始治疗剂量3个月左右即可开始逐渐缓慢地撤药直至维持吸入剂量,(维持剂量是指能控制症状最低吸入剂量或称最低有效吸入剂量),以维持控制哮喘症状和尽最大可能地减少药物副作用。重度过敏性哮喘病人吸入起始治疗剂量时间应适当延长,某些激素依赖性过敏性哮喘病人由于撤停口服糖皮质激素较为困难,其吸入起始治疗剂量持续时间甚至达数年之久。

我们在确定糖皮质激素维持吸入剂量时应在仔细而缓慢撤药并使病情稳定基础上,同时应充分做好哮喘预防工作。对于季节性哮喘加重病人,应该在发病季节来临时提前1-2周适量增加吸入剂量。维持治疗阶段长短应因人而异,针对每个病人不同病情制定详细个体化撤药方案,制定撤药方案时应考虑到病人病情严重程度、病程、对吸入性糖皮质激素反应、肺功能指标和波动情况、气道反应性高低、对药物敏感性和药物副作用等因素,进行综合判断,以确定个体化撤药方案。通常情况下,轻度过敏性哮喘病人往往可以顺利完全停药或改用吸入色甘酸钠;中度过敏性哮喘病人疗程应在最低有效剂量控制下至少持续1-3年后根据气道反应性高低来考虑是否完全停止吸入性糖皮质激素,或改用吸入色甘酸钠、口服抗白三烯药物或抗变态反应药物;中度以上哮喘则往往需持续吸入糖皮质激素数年甚至终生。我们在临床上给每个病人确定吸入性糖皮质激素剂量大小、疗程长短和撤药方法时应将gina中阶梯治疗方案中降级治疗作为主要参考指标,每3-6个月进行一次病情评价和审核修订治疗计划。根据笔者临床体会,通常撤药方案(降级治疗)应根据病情和病程来决定(剂量以二丙酸倍氯米松为例):

1.轻度慢性哮喘或病程不足两年轻-中度过敏性哮喘病人:可在吸入糖皮质激素2-3个月后开始减量向维持阶段过渡,根据病情采用每隔1-3个月递减一次,撤药比例控制在每次减量5-10%为宜,在减量过程中通过对临床症状和肺功能观察逐渐摸索出一个可以控制症状最低剂量作为维持吸入剂量。具体减药方法是以每1-3月为一阶段逐次递减,整个疗程应持续6-12个月,然后进行气道反应性测定恢复正常后再考虑停药,此时假如吸入维持剂量已减至每日<0.2mg时就可在吸入色甘酸钠配合下撤停吸入性糖皮质激素。如果测定气道仍然呈高反应性则应持续更长时间;

2.中度慢性过敏性哮喘病人:可在吸入糖皮质激素3-6个月后根据症状、肺功能和气道高反应性改善情况逐渐而缓慢减为一个适当维持剂量,整个疗程至少在2-3年甚至更久,在此期间应定期测气道反应性,根据气道反应性来进行药物剂量调节。假如维持剂量减至每日0.2mg左右仍然病情稳定,提示病情已属轻度,可以考虑在色甘酸钠配合下撤停吸入激素;

3.重度哮喘或激素依赖性过敏性哮喘病人:应针对每个病人病情严重程度和对激素依赖程度等,在吸入糖皮质激素同时减少口服糖皮质激素剂量,应当知道,即使高剂量吸入性糖皮质激素(每日2000μg甚至以上)也比口服强松(每日10mg)副作用要小多,在撤除口服糖皮质激素后,应探索一个可以控制病情剂量长期吸入以维持疗效和减少复发。

哮喘的治疗方法-吸入性糖皮质激素适应症和临床应用(结束)

相信您在看完吸入性糖皮质激素适应症和临床应用对此有了一定的了解,希望我们的文章能给您带来一定的帮助!

专家建议:得了此病如果发病急可以选用西医的常规治疗缓解控制病情,如果长期发病,且症状较轻者可以服用益肺胶囊,如果症状较重并伴有肺部感染及呼吸系统严重炎症者可以服用回生甘露丸

您可以选择微信订阅我们

扫一扫或长按识别二维码关注公众号

发表评论

:?: :razz: :sad: :evil: :!: :smile: :oops: :grin: :eek: :shock: :???: :cool: :lol: :mad: :twisted: :roll: :wink: :idea: :arrow: :neutral: :cry: :mrgreen:

私密评论